進一步做好2015年新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）工作，加強基金管理，保障基金安全，推進新農合工作健康發展，根據新農合相關規定和2015年籌資標準制定本方案。

一、人均籌資標準

2015年，參合農民人均籌資標準為450元/人·年，其中，各級財政對參合農民補助標準為360元/人·年，參合農民個人繳費90元/人·年。農村五保戶、農村低保戶、重點優撫對象、農村重度殘疾及經區民政部門審核的其它符合救助條件的困難群體，其個人參合資金由區民政部門代繳。

二、補償模式

2015年我區新農合補償模式采用大病統籌補償加門診統籌補償的模式。

三、基金分配及使用范圍

新農合當年籌集的基金與歷年結余統籌基金全部納入當年統籌基金預算，其使用范圍劃分為以下四個部分：

（一）風險基金

風險基金按當年統籌基金總額的10%提取，風險基金占當年統籌基金總額的比例達不到10%的應補充提取，達到10%的不得再繼續提取。

（二）門診基金

門診統籌基金。按2015年籌集基金總額扣除風險基金后的23.34%提取作為門診統籌基金，用于一般門診醫療費用補償（含一般診療費）、區級公立醫院實施取消藥品加成后的門（急）診診查費和特殊疾病門診大額補償。

特殊疾病種類分別是：⑴慢性腎功能衰竭（尿毒癥腎透析）⑵再生障礙性貧血⑶慢性白血?、葠盒阅[瘤（肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、肝癌、子宮癌、直腸癌、結腸癌、鼻咽癌、淋巴癌、喉癌等各類癌癥）⑸精神分裂癥⑹肺結核（服用免費抗結核藥物治療期間的輔助治療）⑺肝硬化（失代償期）⑻糖尿病合并嚴重并發癥⑼原發性高血壓Ⅱ級高危組以上⑽肺心病合并心功能不全或肺性腦?、下孕牧λソ撷兄酗L后遺癥。

（三）住院統籌基金

提取當年風險基金、門診統籌基金、大病醫療保險基金和定額補償后，剩余資金作為住院統籌基金，用于參合農民住院醫療費用補償。

（四）大病醫療保險基金

根據四川省發改委等部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》要求，從統籌基金中提取人均20元作為大病醫療保險金，由市級統籌，商業保險公司承辦，對個人住院大額醫療費用自付部分實行二次報銷（具體標準另行下達）。

（五）定額補償

定額補償用于門診碎石和住院分娩的定額補償。

基金支出應按照《新型農村合作醫療基金財務制度》和新農合其他相關制度規定的項目標準執行。任何部門、單位、個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費。

四、住院補償方案

（一）住院補償原則。以收定支、保障適度、收支平衡、大病補償為主，兼顧受益面，嚴禁將新農合保障內容無限擴大。由政府安排資金的計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務項目不得列入新農合補償范圍。對于其它政策規定費用優惠的醫療項目,應先執行優惠政策，再對符合新農合報銷范圍的醫療費用按新農合規定給予補償，其補償總額不得超過實際住院費用。

（二）住院基金撥付。每月按實際產生的補償總額的92%進行撥付，預留補償款總額的8%作為質保金，半年對定點醫療機構進行考核一次，根據住院率、平均住院天數、次均費用、日均費用、實際補償比、藥品占比等關鍵指標的合理性和服務協議重點指標的考核結果，確定質保金支付的合理額度。

五、新農合補償有關規定

（一）住院補償標準

以上報銷比例為符合轉診條件下的合規醫療費用。

一人一年最高補償限額為12萬元（含特殊疾病門診獲得的補償金額）。

（二）參合農民在區內或市級定點醫療機構辦理住院時，需提供有效的《合作醫療證》和本人有效身份證明（戶口簿和身份證），出院時實行“即醫即報”。區外就診的參合農民辦理住院補償需提供有效的《合作醫療證》、本人有效身份證明、出院診斷證明、住院費用結算票據、住院醫藥費用清單、住院病歷復印件（加蓋就診醫院鮮章）。參合農民住院補償資料中必須附帶本人《合作醫療證》和本人有效身份證明復印件。當年住院醫療費用應在出院之日起12個月內完善報賬手續，逾期不予報銷。

（三）參合農民急診在門診檢查后隨即住院的（門診與住院必須是同一家醫療機構），當日門診檢查和治療費用可納入住院統籌基金補償范圍；鄉鎮級定點醫療機構住院病人在住院期間因病情需要到區級醫療機構進行CT、核磁共振及彩超檢查，需院長簽字并報合管中心審批；區級定點醫療機構住院病人在住院期間因病情需要到區外醫療機構進行大型醫療設備檢查，需科室主任簽字并報合管中心審批，未經批準擅自出去檢查者一律不納入補償范圍。經審批后，參合農民外出發生的門診檢查費用，按其住院醫院級別對應的補償比例納入補償。

（四）為鼓勵孕產婦住院分娩，應先按國家住院分娩項目進行補助，新農合再給予500元定額補償，但補助和補償總額之和不得超過產婦的總醫療費用。

剖宮產實行定額補償：在二級以下醫院定額補償1000元，在二級及以上醫院定額補償1600元。如參合孕產婦因病情需要輸血的，住院產生的醫療費用按同級醫療機構住院補償比例進行報銷。非手術指征的剖宮產按順產定額500元補償。

（五）當年出生嬰兒因病住院可隨參合母親（或父親）享受新農合住院補償政策，住院補償只包括住院、診療、藥品、檢查等基本醫療費用，不包括生活及預防保健類的其他費用。享受時間從出生之日起至當年12月31日止。下年度應以家庭成員身份參加新農合并繳納個人參合費，方可繼續享受新農合補償政策。

（六）參合農民在我市其它區（縣）新農合定點的公立醫療機構住院的，按區內同級醫療機構報銷比例進行補償；在我市其它區（縣）新農合定點的民營醫療機構住院的，按市級二級及以下定點醫療機構報銷比例進行補償。

（七）碎石門診定額補償一人一年補償400元，住院產生的碎石費用不納入住院報銷。實行碎石門診總人數控制，超過控制總人數新農合不予支付。（碎石門診人數控制數見服務協議）

（八）兒童急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病和先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈狹窄等6種疾病患者，在定點醫療機構救治且符合民政救助條件的，新農合按定（限）額費用標準全額報銷；非民政救助對象患者按定（限）額費用標準的85%給予報銷。

終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18種重大疾病在定點醫療機構救治，新農合按定（限）額費用標準的70%（三級醫院）或75%（二級醫院）給予報銷。

兒童苯丙酮尿癥患者在定點醫療機構救治，新農合按限額費用標準的70%給予報銷。

（九）符合轉診轉院規定的按相應醫療機構補償比例報銷，不按轉診政策規定，轉往市內三級醫療機構住院治療的，按起付線1000元，報銷比例35%予以報銷；不按轉診政策規定，首診選擇市外三級醫療機構住院的，按起付線1000元，報銷比例20%予以報銷。

（十）意外傷害報銷規定：

（1）參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，需由片區專管人員調查核實后，符合報銷的按相應醫療機構補償比例下浮15%予以報銷，原則上調查補償時間不超過15天。

（2）意外傷害病人在區內定點醫療機構住院，經治醫生必須在現病史中對其身份、受傷時間、地點、受傷原因、經過、傷情及診療情況進行真實描述（對僅簡單描述為“不慎受傷”“不小心摔傷”等模糊用語的原則上不予報銷）。區內住院的外傷病人需由經治醫生、患者（或患者家屬）和患者所在村的村委會三方共同在《宜賓市南溪區新型農村合作醫療外傷住院申報表》上真實描述受傷經過并簽字確認，村委會和醫療機構加蓋公章后由片區專管人員簽署意見并加蓋公章，報區合管中心存檔。

（3）外傷參合農民隱瞞受傷原因，醫務人員或相關部門違背真實情況出具虛假材料的，一經發現，嚴肅處理，情節嚴重的將移送司法機關。

（十一）彩超、CT、核磁共振檢查費用下浮20%后，再按該醫療機構對應的補償比例報銷。

（十二）特殊材料按限價標準執行（詳見附表）。

六、規范補償行為

嚴格控制四川省新農合藥品目錄、四川省新農合診療服務項目范圍外醫藥費用，加強對定點醫療機構服務行為和農民就醫行為的監督管理。定點醫療機構補償范圍外的醫藥費用和診療項目費用鄉鎮衛生院控制在總費用的5%以內，區級醫療機構控制在總費用的8%以內。

下列醫療費用不納入新農合基金支付范圍：

(1)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等，各種減肥、增胖、增高項目，各種健康體檢，各種預防、保健項目，各種醫療咨詢、醫療鑒定，戒煙、食療、性病、戒毒等。

(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

(3)近視眼矯形術，氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(4)各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目，各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

(5)就（轉）診交通費，空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費，陪護費、護工費、洗理費，膳食費，文娛活動費以及其它特需生活服務費用。

(6)屬于公共衛生服務范疇的。

(7)超出四川省新農合藥品目錄、四川省新農合診療服務項目范圍的。

(8)與疾病和診斷不符的醫藥費用、超范圍檢查、重復用藥的。

(9)境外和國外發生的醫療費用以及進口材料。

(10)應當由第三方承擔的。

(11)違法、犯罪、打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、服毒、宴會聚餐所致食物中毒、職業病、醫療事故以及其它責任事故引發的診療費用和后續醫療費用、計劃生育手術及其后遺癥、并發癥引發的醫療費用。

(12)因各種原因繳納了新農合參合費的，屬于非農業戶口的或已獲得職工醫療保險報銷的，新農合均不予報銷。

七、醫療機構管理

1.病人住院期間不得產生本醫院門診費用，一經查實，按發生金額的5倍予以扣款。

2.分解住院產生的醫療費用新農合一律不予支付，同時對主管醫生給予暫停新農合服務的處理。原則上同一病人出院后再次入院時間間隔不低于48小時以上。

3.定點醫療機構必須向病人發放每日費用清單，以便病人或家屬參與監督，醫療機構沒有向病人發放每日清單的，抽查發現1次，扣減定點醫療機構該病人補償費用的20%。

4.定點醫療機構必須將病人產生的所有醫療費用必須在24小時內錄入并傳輸到新農合系統，以便實時監審，避免事后監審，對于沒有在規定時間內傳輸的，抽查發現一次，扣減定點醫療機構該病人補償費用的20%。

八、門診統籌補償方案

（一）基金使用

門診統籌基金只能用于參合農民在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用（含一般診療費）和特殊疾病門診費用補償。

門診管理實行特殊疾病門診統籌、一般診療費統籌和門診補償費用的管理模式。特殊疾病門診統籌和門診補償費用由全區統一管理，一般診療費以鄉鎮為單位總額控制獨立核算，納入新農合基金專戶管理，封閉運行，保障基金安全。

（二）門診費用補償范圍

將《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物四川省補充藥物目錄》、《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍（試行）》內的藥品、診療項目費用納入門診補償范圍。

門診補償只限于參合農民在區內新農合定點鄉鎮衛生院和定點村衛生室產生的門診醫療費，在其余醫療機構就診的門診費用不予補償。

（三）門診費用補償標準

1.門診補償不設起付線、不設報銷比例。

2.統籌基金管理。

門診統籌基金，用于一般門診醫療費用補償（含一般診療費）、區級公立醫院實施取消藥品加成后的門（急）診診查費和特殊疾病門診大額補償，普通門診補償限額一人一年65元，家庭成員可共用（65元/人×家庭成員參合數），超過限額不予補償。門診一般診療費用和特殊疾病門診費用補償，實行全區統籌管理，鄉鎮限額支付。參合農民在鄉（鎮）、村級定點醫療機構產生的門診費用實行“即醫即報”，補償費用計入農民門診補償費用，一般診療費計入鄉（鎮）門診統籌總包干限額。門診補償費用節余金額不能結轉下年累計使用，禁止任何單位或個人套現沖抵下年參合費。

（四）門診費用補償與結算程序

1.普通門診

（1）參合農民到鄉鎮、村兩級定點醫療機構就診時，先按正常的就診程序交納醫療費，然后憑《合作醫療證》、身份證、新農合專用門診復式處方、門診發票在就診醫療機構辦理門診補償，實行“即醫即報”，即由定點醫療機構當場為就診參合農民墊付應該補償的門診醫療費用，墊付的費用由定點醫療機構與新農合管理服務中心定期結算。

在辦理補償時，定點醫療機構須使用統一印制的“門診補償登記表”、“新農合專用雙聯處方”，獲得門診補償的參合農民須每次在“門診補償登記表”上簽名，注明詳細地址和聯系電話，附門診處方（結算聯）、收費發票作為定期結算憑證；定點醫療機構在《合作醫療證》上應登記本次門診費用和補償金額，并在《合作醫療證》上填寫門診補償余額，待下次就診時繼續使用，未按規定登記本次門診費用和補償金額的醫療機構，將全部承擔門診超支費用。

（2）定點村衛生室每月30日前將門診處方（結算聯）、收費發票、門診補償登記表按序整理后送交本鄉鎮定點衛生院初審匯總，經初審合格后，定點鄉鎮衛生院于次月10日前將各定點村衛生室及本院所發生的門診醫療費用補償材料報送區新農合管理服務中心復審。

2.特殊疾病門診

殊特疾病門診補償按調整后的辦法執行，享受殊特疾病門診限額補償者不再享受普通門診補償。

（五）門診費用控制

1.采取區級統籌、鄉鎮限額管理的辦法，對鄉鎮、村定點醫療機構實行“全年總額包干，超支由定點醫療機構按比例分擔”。

2.嚴格控制各級定點醫療機構的次均門診費用，定點鄉鎮衛生院次均門診醫藥費用最高限額60元，定點村衛生室次均門診醫藥費用最高限額40元。

九、附則

本補償方案從2015年1月1日起執行，之前與本方案不符的，依本方案執行。

本方案由宜賓市南溪區新型農村合作醫療管理服務中心負責解釋。

附件：新農合特殊材料限額支付標準 

備注：所有材料在限價標準內按相應級別醫療機構補償比例報銷